Thông tư 24/2020/TT-BYT quy định về Phiếu chẩn đoán nguyên nhân đá bóng trực tiếp, cấp Giấy báo tử và thống kê đá bóng trực tiếp tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành

THÔNG TƯ

QUY ĐỊNH VỀ PHIẾU CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN TỬ VONG, CẤP GIẤY BÁO TỬ VÀ THỐNG KÊ TỬ VONG TẠI CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH

Căn cứ Nghị định số75/2017/NĐ-CPngày 20 tháng 6 năm 2017 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;

Căn cứ Nghị định số123/2015/NĐ-CPngày 15 tháng 11 năm 2015 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật Hộ tịch;

Theo đề nghị của Vụ trưởng: Vụ Pháp chế; Vụ Kế hoạch - Tài chính;

Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành Thông tư quy định về Phiếu chẩn đoán nguyên nhân đá bóng trực tiếp, cấp Giấy báo tử và thống kê tử vong tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh như sau:

Điều 1. Phạm vi điều chỉnh

Thông tư này quy định cách ghi Phiếu chẩn đoán nguyên nhân đá bóng trực tiếp: Cấp, cấp lại Giấy báo tử và báo cáo thống kê số liệu đá bóng trực tiếp tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Điều 2. Đối tượng áp dụng

Thông tư này áp dụng đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cấp Giấy phép hoạt động theo quy định của Luật Khám bệnh, chữa bệnh; các cơ quan, tổ chức, cá nhân có liên quan đến Phiếu chẩn đoán nguyên nhân đá bóng trực tiếp; cấp, cấp lại Giấy báo tử và báo cáo thống kê đá bóng trực tiếp tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Điều 3. Thẩm quyền ký Phiếu chẩn đoán nguyên nhân đá bóng trực tiếp và cấp, cấp lại Giấy báo tử

Thủ trưởng, người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật tại các cơ sở khám đá bóng trực tiếp, chữa đá bóng trực tiếp quy định tạiĐiều 2 Thông tư nàycó thẩm quyền ký Phiếu chẩn đoán nguyên nhân đá bóng trực tiếp và cấp, cấp lại Giấy báo tử. Thủ trưởng, người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật có thể Ủy quyền bằng văn bản cho người khác ký Phiếu chẩn đoán nguyên nhân đá bóng trực tiếp và cấp, cấp lại Giấy báo tử. Người ủy quyền và người được ủy quyền phải chịu trách nhiệm trước pháp luật về việc ủy quyền và văn bản do mình ký.

Điều 4. Quy định về Phiếu chẩn đoán nguyên nhân đá bóng trực tiếp

1. Phiếu chẩn đoán nguyên nhân đá bóng trực tiếp chi sử dụng cho cơ quan y tế với mục đích thống kê, xây dựng kế hoạch, chính sách, nghiên cứu, phân tích cấu trúc dân cư, đánh giá công tác chăm sóc và cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe nhân dân.

2. Khi xác định tình trạng người bệnh đã đá bóng trực tiếp bằng chết sinh học: ngừng thở, ngừng tim, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi người bệnh đá bóng trực tiếp có trách nhiệm ghi đầy đủ các nội dung theo màu Phiếu chẩn đoán nguyên nhân đá bóng trực tiếp quy định tạiPhụ lục Iban hành kèm theo Thông tư này.

3. Phiếu chẩn đoán nguyên nhân đá bóng trực tiếp tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không cấp cho người thân thích của người đá bóng trực tiếp mà được lưu cùng Bản kiểm thảo đá bóng trực tiếp tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; làm cơ sở báo cáo thống kê theo quy định của pháp luật.

Điều 5. Quy định về việc cấp, cấp lại Giấy báo tử

1. Cấp Giấy báo tử

Sau khi xác định tình trạng người bệnh đã đá bóng trực tiếp, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm ghi đầy đủ các nội dung theo mẫu Giấy báo tử quy định tạiPhụ lục IIban hành kèm theo Thông tư này. Người thân thích của người đá bóng trực tiếp theo quy định tạiKhoản 19 Điều 3 Luật Hôn nhân và Gia đìnhcó trách nhiệm đọc, kiểm tra lại thông tin trước khi ký. Giấy báo tử được làm thành 02 bản có giá trị pháp lý như nhau, 01 bản giao cho người thân thích của người đá bóng trực tiếp để làm thủ tục khai tử và 01 bản lưu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

2. Cấp lại Giấy báo tử

a) Trường hợp nhầm lẫn khi ghi chép Giấy báo tử:

Người thân thích của người đá bóng trực tiếp làm Đơn đề nghị cấp lại Giấy báo tử theo quy định tạiPhụ lục IIIban hành kèm theo Thông tư này, kèm theo giấy tờ chứng minh nội dung nhầm lẫn gửi cơ sở khám đá bóng trực tiếp, chữa đá bóng trực tiếp nơi đã cấp Giấy báo tử lần đầu cho người tử vong. Trong thời hạn không quá 01 ngày làm việc kể từ khi nhận được các giấy tờ hợp lệ, cơ sở khám đá bóng trực tiếp, chữa đá bóng trực tiếp có trách nhiệm thu hồi Giấy báo tử có nhầm lẫn để hủy; đơn và giấy tờ chứng minh được lưu cùng với đá bóng trực tiếp án đang lưu tại cơ sở khám đá bóng trực tiếp, chữa đá bóng trực tiếp. Giấy báo tử được cấp lại phải ghi rõ số, quyển số của Giấy báo tử cũ và đóng dấu “Cấp lại”. Trong trường hợp cần phải xác minh, thì thời hạn xác minh không quá 05 ngày làm việc.

Giấy tờ chứng minh nội dung nhầm lẫn: đối với trường hợp nhầm lẫn về họ, chữ đệm, tên người đá bóng trực tiếp, ngày tháng năm sinh, quốc tịch, số hộ chiếu, số chứng minh nhân dân, số thẻ căn cước công dân, số định danh cá nhân của người đá bóng trực tiếp thì gửi kèm bản phô tô một trong các giấy tờ chứng minh sự nhầm lẫn sau đây: hộ chiếu, chứng minh nhân dân, thẻ căn cước công dân hoặc giấy tờ khác có dán ảnh và thông tin cá nhân thể hiện nội dung nhầm lẫn do cơ quan có thẩm quyền cấp, còn giá trị sử dụng (sổ hộ khẩu, sổ tạm trú, giấy tờ chứng minh về nơi cư trú) và mang theo bản chính các giấy tờ chứng minh sự nhầm lẫn để đối chiếu.

b) Trường hợp mất, rách, nát Giấy báo tử:

Người thân thích của người đá bóng trực tiếp phải làm Đơn đề nghị cấp lại Giấy báo tử quy định tạiPhụ lục IIIban hành kèm theo Thông tư này gửi cơ sở khám đá bóng trực tiếp, chữa đá bóng trực tiếp đã cấp Giấy báo tử lần đầu. Trong thời hạn tối đa là 01 ngày làm việc kể từ thời điểm nhận được Đơn đề nghị cấp lại Giấy báo tử, cơ sở khám đá bóng trực tiếp, chữa đá bóng trực tiếp có trách nhiệm thu hồi Giấy báo tử bị rách, nát; kiểm tra thông tin trong đơn và đối chiếu với bản Giấy báo tử lưu lại cơ sở khám đá bóng trực tiếp, chữa đá bóng trực tiếp đã cấp. Giấy báo tử được cấp lại phải ghi rõ số, quyển số của Giấy báo tử cũ và đóng dấu “Cấp lại”. Trong trường hợp cần phải xác minh, thì thời hạn xác minh không quá 05 ngày làm việc.

Điều 6. Mẫu Phiếu chẩn đoán nguyên nhân đá bóng trực tiếp tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, Giấy báo tử, Đơn đề nghị cấp lại Giấy báo tử

1. Ban hành kèm theo Thông tư này các Mẫu giấy sau đây:

a) Mẫu Phiếu chẩn đoán nguyên nhân tử vong tại cơ sở khám đá bóng trực tiếp, chữa đá bóng trực tiếp quy định tạiPhụ lục I;

b) Mẫu Giấy báo tử tại cơ sở khám đá bóng trực tiếp chữa đá bóng trực tiếp quy định tạiPhụ lục II;

c) Đơn đề nghị cấp lại Giấy báo tử quy định tạiPhụ lục III.

2. Phiếu chẩn đoán nguyên nhân đá bóng trực tiếp là khổ giấy A4 (210 x 297 mm). Được in và ghi các thông tin liên quan đến người đá bóng trực tiếp. Phiếu chẩn đoán nguyên nhân đá bóng trực tiếp sẽ được kèm theo và lưu cùng bệnh án của người đá bóng trực tiếp tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

3. Giấy báo tử được in sắn và đóng thành sổ. Kích thước của Sổ Giấy báo tử là khổ giấy A4 (210 x 297 mm). Mỗi trang trong sổ được chia thành 02 phần có nội dung giống nhau để ghi các thông tin liên quan đến người đá bóng trực tiếp. Liên thứ nhất được giao cho người thân thích của người đá bóng trực tiếp, liên thứ 02 giữ lại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh để lưu trữ thông tin. Trong trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đang sử dụng phần mềm quản lý thì không phải đóng thành sổ, nhưng phải bảo đảm in và cấp Giấy báo tử theo đúng mẫu quy định tại Thông tư này.

4. Bộ Y tế có trách nhiệm cung cấp mẫu Phiếu chẩn đoán nguyên nhân đá bóng trực tiếp tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, mẫu Giấy báo tử trên Cổng thông tin điện tử của Bộ Y tế. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tự in ấn Phiếu chẩn đoán nguyên nhân đá bóng trực tiếp và Giấy báo tử để sử dụng.

5. Cách ghi: Hướng dẫn cụ thể tại các Mẫu giấy ban hành kèm theo Thông tư này.

Điều 7. Báo cáo thống kê số liệu Phiếu chẩn đoán nguyên nhân đá bóng trực tiếp và Giấy báo tử

1. Nội dung báo cáo thống kê về Phiếu chẩn đoán nguyên nhân đá bóng trực tiếp tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bao gồm: số lượng Phiếu chẩn đoán nguyên nhân đá bóng trực tiếp của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; các khó khăn, vướng mắc khi thực hiện lập Phiếu chẩn đoán nguyên nhân đá bóng trực tiếp. Các thông tin có trong Phiếu chẩn đoán nguyên nhân đá bóng trực tiếp sẽ được báo cáo đồng thời cùng với báo cáo thống kê về cấp Giấy báo tử theo quy định tại Khoản 2 Điều này.

2. Việc báo cáo thống kê số liệu cấp Giấy báo tử được quy định tại Thông tư số20/2019/TT-BYTngày 31 tháng 7 năm 2019 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định về Hệ thống chỉ tiêu thống kê cơ bản ngành y tế và Thông tư số37/2019/TT-BYTngày 30 tháng 12 năm 2019 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định Chế độ báo cáo thống kê ngành y tế.

Điều 8. Hiệu lực thi hành

Thông tư này có hiệu lực thi hành kể từ ngày 01 tháng 02 năm 2021.

Điều 9. Điều khoản chuyển tiếp

Mẫu giấy báo tử do cơ sở khám đá bóng trực tiếp, chữa đá bóng trực tiếp phát hành trước ngày Thông tư này có hiệu lực được tiếp tục sử dụng đến hết ngày 31 tháng 12 năm 2021.

Điều 10. Trách nhiệm thi hành

1. Cục Quản lý Khám, chữa đá bóng trực tiếp chịu trách nhiệm xây dựng tài liệu chuyên môn, tập huấn, hướng dẫn các cơ sở khám đá bóng trực tiếp, chữa đá bóng trực tiếp quy định tạiĐiều 2 Thông tư nàytriển khai các hoạt động ghi Phiếu chẩn đoán nguyên nhân đá bóng trực tiếp theo hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới; xây dựng hệ thống quản lý thông tin nguyên nhân đá bóng trực tiếp tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

2. Vụ Kế hoạch - Tài chính chịu trách nhiệm hướng dẫn các cơ sở khám đá bóng trực tiếp, chữa đá bóng trực tiếp quy định tạiĐiều 2 Thông tư nàybáo cáo thống kê số liệu Phiếu chẩn đoán nguyên nhân đá bóng trực tiếp và Giấy báo tử theo quy định về chế độ báo cáo thống kê ngành y tế.

3. Thủ trưởng các đơn vị thuộc và trực thuộc Bộ Y tế; Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, Thủ trưởng y tế ngành và các đơn vị liên quan căn cứ vào chức năng, nhiệm vụ được giao để chỉ đạo thực hiện các quy định tại Thông tư này.

Trong quá trình tổ chức thực hiện nếu có khó khăn, vướng mắc đề nghị các cơ quan, tổ chức, cá nhân phản ánh kịp thời về Bộ Y tế (Vụ Kế hoạch - Tài chính, Cục Quản lý Khám, chữa đá bóng trực tiếp) để xem xét, giải quyết./.

PHỤ LỤC I

(Ban hành kèm theo Thông tư số 24/2020 ngày 28 tháng 12 năm 2020)

PHIẾU CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN TỬ VONG

Lưu ý: Đây không phải là hình thức tử vong, ví dụ: suy tim, suy hô hấp mà là bệnh, chấn thương hoặc biến chứng gây ra đá bóng trực tiếp.

Kết luận: Chẩn đoán nguyên nhân chính gây đá bóng trực tiếp: …………………………………………

MãTCD 10:………………

Lưu ý: Trường hợp bệnh nhân đá bóng trực tiếp khi đang trên đường đi cấp cứu, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh vẫn làm Phiếu chuẩn đoán nguyên nhân đá bóng trực tiếp, trường hợp không rõ nguyên nhân đá bóng trực tiếp thì ghikhông xác định.

HƯỚNG DẪN ĐIỀN PHIẾU CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN TỬ VONG

Thông tin chung về hành chính:

- Họ và tên: Họ, chữ đệm, tên của người đá bóng trực tiếp ghi bằng chữ in hoa, có dấu. Trường hợp trẻ sơ sinh đá bóng trực tiếp chưa có tên thì ghi tên của cha/mẹ hoặc người nuôi dưỡng trẻ.

- Giới tính: tích (ü) vào ô tương ứng

- Ngày/tháng/năm sinh (năm dương lịch): ghi bằng số vào các ô tương ứng. Ví dụ: 15/01/1950

- Ngày/tháng/năm đá bóng trực tiếp (năm dương lịch): ghi bằng số vào các ô tương ứng. Ví dụ: 02/11/2020

Phần A: Thông tin về y tếgồm 2 mục: Mục 1 để mô tả những bệnh có liên quan trong chuỗi các sự kiện trực tiếp dẫn đến tử vong với các cột bên phải về nguyên nhân đá bóng trực tiếp, khoảng thời gian ước tính từ khi khởi phát sự kiện đến khi đá bóng trực tiếp; Mục 2 là bệnh hoặc tình trạng quan trọng khác góp phần vào đá bóng trực tiếp.

*Cách ghi cột chẩn đoán nguyên nhân gây đá bóng trực tiếp:

Nguyên nhân chính gây đá bóng trực tiếp là một bệnh, một tình trạng hay một hoàn cảnh tai nạn mà nếu không có nó thì bệnh nhân đã không đá bóng trực tiếp. Khi một bệnh dẫn đến nhiều biến chứng liên tiếp để gây đá bóng trực tiếp, thì nguyên nhân chính gây đá bóng trực tiếp là bệnh ban đầu.

Thuật ngữ “chuỗi sự kiện” đề cập đến hai hoặc nhiều đá bóng trực tiếp được ghi vào các dòng b, c hoặc d ở Mục 1.; Mỗi đá bóng trực tiếp ghi ở dòng phía dưới là nguyên nhân có thể của đá bóng trực tiếp ghi ở dòng phía trên (mối quan hệ nhân quả giữa 2 đá bóng trực tiếp).

• Nếu chỉ có một nguyên nhân đá bóng trực tiếp, chỉ cần điền nguyên nhân vào dòng thứ nhất (a), lấy nguyên nhân này là nguyên nhân chính.

Ví dụ: đá bóng trực tiếp do tự tử hoặc do đánh nhau

• Nếu có nhiều nguyên nhân đá bóng trực tiếp:

Nguyên nhân trực tiếp điền vào (a), nguyên nhân gây ra (a) được ghi vào dòng (b), và tương tự như vậy cho dòng tiếp sau. Như vậy nguyên nhân khởi đầu chuỗi sự kiện dẫn đến đá bóng trực tiếp sẽ được điền vào dòng dưới cùng.

*Cách ghi cột khoảng thời gian ước tính từ khi khởi phát đến khi đá bóng trực tiếp:

Khoảng thời gian là thời gian từ khi khởi phát của mỗi tình trạng/đá bóng trực tiếp được ghi trên giấy chứng nhận và ngày tử vong.

Ví dụ về việc ghi thông tin Phần A của phiếu chẩn đoán nguyên nhân đá bóng trực tiếp:

* Chẩn đoán nguyên nhân chính gây tử vong: Ung thư vú

Phần A - Mục 2ghi thông tin về bất kỳ bệnh điển hình nào khác góp phần vào hậu quả đá bóng trực tiếp nhưng không liên quan trực tiếp đến bệnh hoặc tình trạng bệnh gây ra đá bóng trực tiếp.

Phần B- Các thông tin y tế kháccủa giấy chứng nhân đá bóng trực tiếp để thu thập các thông tin liên quan đến phẫu thuật (nếu đá bóng trực tiếp liên quan đến phẫu thuật), thông tin về hình thức đá bóng trực tiếp, nơi xảy ra đá bóng trực tiếp do nguyên nhân bên ngoài, đá bóng trực tiếp đối với thai nhi và trẻ sơ sinh và thông tin liên quan đến đá bóng trực tiếp mẹ. Tích chọn vào ô tương ứng

Phần Kết luận: Ghi rõ chẩn đoán nguyên nhân chính gây đá bóng trực tiếp và mã ICD 10 tương ứng, Trường hợp người bệnh đá bóng trực tiếp trên đường chuyển tuyến/ được chuyển từ nơi khác đến thì đơn vị được chuyển đến không xác định được nguyên nhân đá bóng trực tiếp sẽ ghi làkhông xác định

Cuối cùng ghi rõ người lập biểu.

Thủ trưởng cơ quan khám chữa đá bóng trực tiếp ký, đóng dấu./.

HƯỚNG DẪN CÁCH GHI GIẤY BÁO TỬ

Hướng dẫn cách ghi Giấy báo tử

Mẫu giấy báo tử là một loại giấy tờ được cấp cho người thân thích của người đá bóng trực tiếp để đi khai tử. Theo quy định bất kỳ trường hợp nào đá bóng trực tiếp tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, bao gồm cả trường hợp người đá bóng trực tiếp khi đang trên đường đi cấp cứu thì Thủ trưởng, người chịu trách nhiệm chuyên môn hoặc người được ủy quyền của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (sau đây viết tắt là Thủ trưởng) có trách nhiệm cấp giấy báo tử.

Cách điền mẫu giấy báo tử như sau:

Chú thích:

⁽¹⁾Ghi rõ tên cơ quan cấp Giấy báo tử.

⁽²⁾Địa chỉ cơ quan cấp giấy báo tử: Ghi xã/huyện/tỉnh

Ghi theo nơi đăng ký thường trú; nếu không có nơi đăng ký thường trú thì ghi theo nơi đăng ký tạm trú; trường hợp không có nơi đăng ký thường trú và nơi đăng ký tạm trú thì ghi theo nơi đang sinh sống.

⁽³⁾Họ và tên người đá bóng trực tiếp: ghi theo thứ tự họ - chữ đệm - tên, viết bằng chữ in hoa, có dấu.

⁽⁴⁾Ngày, tháng, năm sinh: Ghi ngày, tháng, năm sinh của người đá bóng trực tiếp năm dương lịch

⁽⁵⁾Ghi Nam hoặc Nữ

⁽⁶⁾Dân tộc: Ghi rõ tên dân tộc của người chết như: Kinh, Tày, Nùng, Hoa hoặc các dân tộc khác.

⁽⁷⁾Quốc tịch: Ghi rõ quốc tịch của người chết

⁽⁸⁾Trường hợp người đá bóng trực tiếp đang sống tạm trú tại địa bàn khác với nơi đăng ký hộ khẩu thường trú thì tại mục này phải ghi rõ là tạm trú.Ví dụ: Tạm trú tại Ấp A, xã B, huyện C, tỉnh Kiên Giang.

Trường hợp người nước ngoài có đăng ký thường trú, tạm trú tại Việt Nam thì ghi giống như người Việt Nam.

⁽⁹⁾Ghi rõ mã số định danh cá nhân, nếu có

⁽¹⁰⁾Ghi thông tin về giấy tờ tùy thân như: hộ chiếu, chứng minh nhân hoặc giấy tờ hợp lệ thay thế (ví dụ: Chứng minh nhân dân số 001089123 do Công an thành phố Hà Nội cấp ngày 20/10/2004).

⁽¹¹⁾Đã đá bóng trực tiếp vào lúc: ghi rõ giờ, phút, ngày, tháng, năm đá bóng trực tiếp (Dương lịch) bằng số và bằng chữ; trường hợp không rõ giờ, phút đá bóng trực tiếp thì bỏ trống

⁽¹²⁾Nguyên nhân đá bóng trực tiếp: Ghi nguyên nhân chính gây ra đá bóng trực tiếp. Đối với trường hợp chưa xác định được NNTV( đá bóng trực tiếp trên đường đi cấp cứu...) thì ghi không rõ.

⁽¹³⁾Ghi rõ họ tên, chức vụ Thủ trưởng và đóng dấu của cơ sở khám đá bóng trực tiếp, chữađá bóng trực tiếp.

Lưu ý: Trường hợp bệnh nhân đá bóng trực tiếp khi đang trên đường đi cấp cứu:

- Nếu phát hiện bệnh nhân đá bóng trực tiếp khi đang trên đường đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì Thủ trưởng cơ sở khám, chữa bệnh nơi bệnh nhân chuyển đến có trách nhiệm cấp giấy báo tử và tích chọn vào ôđá bóng trực tiếp khi đang trên đường đi cấp cứu.

- Nếu phát hiện bệnh nhân đá bóng trực tiếp khi đang trên đường đi từ một cơ sở khám, chữa bệnh này đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì Thủ trưởng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi bệnh nhân chuyển đi có trách nhiệm cấp giấy báo tử và tích chọn vào ôđá bóng trực tiếp khi đang trên đường đi cấp cứu.

PHỤ LỤC III

(Ban hành kèm theo Thông tư số 24/2020 ngày 28 tháng 12 năm 2020)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI GIẤY BÁO TỬ

Kính gửi:⁽¹⁾………………………………………………..

Họ, chữ đệm, tên người đề nghị⁽²⁾: ………………………………………………………………….

Nơi cư trú:⁽³⁾……………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………

Giấy tờ tùy thân:⁽⁴⁾……………………………………………………………………….………………

……………………………………………………………………………………………………………….

Quan hệ với người đã đá bóng trực tiếp:

Đề nghị cơ sở khám đá bóng trực tiếp chữa đá bóng trực tiếp cấp lại Giấy báo tử cho người có tên dưới đây:

Họ, chữ đệm, tên:………………………………………………………………………………………..

Ngày, tháng, năm sinh: …………………………………………………………………………………..

Giới tính:………………….. Dân tộc:…………………….. Quốc tịch: ………………………………..

Nơi cư trú:⁽³⁾……………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………..

Giấy tờ tùy thân:⁽⁴⁾………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………….

Đã đá bóng trực tiếp vào lúc:…….. giờ…….. phút, ngày………… tháng……….… năm………………….

Nguyên nhân đá bóng trực tiếp: …………………………………………………………………………………..

Đã được cơ sở khám đá bóng trực tiếp, chữa đá bóng trực tiếp cấp Giấy báo tử

Số…… Quyển số….. ngày…… tháng……. năm……⁽⁵⁾

Đề nghị cơ sở khám đá bóng trực tiếp, chữa đá bóng trực tiếp cấp lại Giấy báo tử vì:

1- Có nhầm lẫn về thông tin được ghi trong giấy báo tử⁽⁶⁾ £

Ghi cụ thể sự nhầm lẫn:

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

Giấy tờ chứng minh sự nhầm lẫn:

………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………..

2- Bị mất/ rách/ nát⁽⁵⁾                    £

Ghi cụ thể sự mất/rách/nát

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………

Tôi cam đoan những nội dung khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam đoan của mình.

Chú thích:

⁽¹⁾Ghi rõ tên cơ quan cấp lại Giấy báo tử.

⁽²⁾Ghi rõ họ tên người thân thích của người đã đá bóng trực tiếp (người có quan hệ hôn nhân, nuôi dưỡng, người có cùng dòng máu về trực hệ và người có họ trong phạm vi ba đời)

⁽³⁾Ghi theo nơi đăng ký thường trú; nếu không có nơi đăng ký thường trú thì ghi theo nơi đăng ký tạm trú; trường hợp không có nơi đăng ký thường trú và nơi đăng ký tạm trú thì ghi theo nơi đang sinh sống.

⁽⁴⁾Ghi thông tin về giấy tờ tùy thân như: hộ chiếu, chứng minh nhân dân hoặc giấy tờ hợp lệ thay thế (ví dụ: Chứng minh nhân dân số 001089123 do Công an thành phố Hà Nội cấp ngày 20/10/2004).

⁽⁵⁾Ghi theo Thông tin của Giấy báo tử được cấp lần đầu tiên mà bị nhầm lẫn hoặc mất/rách/nát

⁽⁶⁾Đề nghị đánh dấu X vào ô có nhầm lẫn hoặc mất/rách/nát.